Cirurgia refrativa em Brasília: quem não pode operar e quem precisa esperar

Parte das condições que impedem uma cirurgia refrativa é permanente, e parte é temporária. A espessura e o formato da córnea não mudam. Olho seco, grau instável, diabetes descompensado e gestação mudam. A avaliação pré-operatória existe para separar esses dois grupos, porque a conduta é diferente em cada um.

O limite físico da córnea

O olho é pressurizado internamente, e a córnea é a estrutura transparente que sustenta essa pressão na parte anterior. LASIK, PRK e SMILE corrigem o grau removendo tecido do estroma, a camada intermediária da córnea, para alterar a curvatura por onde a luz entra. O tecido remanescente mantém essa função de sustentação de forma permanente.

Quando o remanescente é insuficiente, a córnea cede progressivamente e se deforma. Essa complicação é a ectasia, e não há como revertê-la. O que ela custa não é só grau: a distorção que ela produz é irregular, e por isso a visão deixa de ser recuperável com óculos.

Dois parâmetros orientam essa margem. O primeiro é absoluto: no LASIK, considera-se seguro preservar ao menos 250 micrômetros de leito estromal — o leito é o tecido que fica embaixo do que foi tratado, e 250 micrômetros equivalem a um quarto de milímetro.

O segundo é uma proporção, e é o que costuma decidir os casos difíceis. Ela soma a espessura da lamela levantada e a profundidade removida pelo laser, e divide pela espessura original da córnea. Quando esse total passa de 40% da espessura, o risco aumenta. Como a espessura original está no divisor, uma córnea fina atinge esses 40% removendo bem menos tecido que uma córnea espessa — o mesmo tratamento representa uma fatia maior do que ela tem.

Nenhum desses valores elimina a possibilidade de ectasia, e a razão é estrutural: a parte de trás da córnea tem menos resistência à tração do que a da frente. Preservar espessura não garante que o que sobrou seja igualmente forte. Por isso a decisão não se apoia em um parâmetro isolado.

Quanto maior o grau, mais tecido a correção consome. Uma mesma córnea pode ser adequada para um grau baixo e inadequada para um grau alto. Quando a espessura disponível não comporta a correção necessária, não existe ajuste de técnica que contorne o limite. É a única categoria em que a resposta é definitiva.

Ceratocone e o rastreio de todos os candidatos

O ceratocone é um afinamento progressivo que altera a curvatura da córnea. Constitui contraindicação absoluta ao laser pela mesma razão descrita acima: a cirurgia removeria tecido de uma estrutura que já perde resistência por conta própria.

O rastreio é feito em todos os candidatos, inclusive naqueles com visão ótima usando óculos. A forma inicial costuma ser assintomática e pode cursar com astigmatismo baixo, o que reduz a suspeita de quem avalia apenas a receita. A triagem se apoia no mapa da córnea, não no grau registrado.

A distinção entre os exames é relevante. A topografia analisa a face anterior da córnea. A tomografia analisa também a face posterior e a espessura ponto a ponto em todo o mapa. A alteração aparece primeiro na face posterior justamente porque ela é a parte menos resistente da córnea: é ali que a estrutura cede antes de qualquer sinal surgir na frente. Exame restrito à face anterior atrasa o diagnóstico. Os índices que combinam esses dados e os exames de biomecânica cobrem uma situação específica: a córnea com mapa normal e resistência reduzida.

Esfregar os olhos é fator de risco documentado e o único modificável. Oriento a suspensão do hábito tanto em quem já tem o diagnóstico quanto em quem tem histórico familiar.

Estabilidade do grau

O laser registra a correção na córnea de forma permanente. Se o grau ainda está em mudança, a correção permanece fixa enquanto o olho continua evoluindo, e a dependência de óculos retorna alguns anos depois, sobre uma córnea já tratada. Por esse motivo solicito grau estável há pelo menos doze meses, documentado em receitas anteriores.

Esse critério, e não a idade isoladamente, define o piso etário na prática. Não opero adolescentes.

A lente de contato altera temporariamente o formato da córnea. O exame realizado antes da suspensão adequada produz mapa e refração que não correspondem ao olho real. Lentes rígidas e uso prolongado exigem intervalo maior, e em alguns casos são necessárias medidas repetidas até que os valores se confirmem entre as consultas.

As condições que impedem enquanto não estão controladas

A maior parte das contraindicações descritas nas diretrizes vem qualificada pela ausência de controle, e não pelo diagnóstico em si. A distinção muda a conduta: a condição adia o procedimento enquanto não está compensada e deixa de impedir quando está.

Olho seco, blefarite e alergia ocular. O filme lacrimal é a primeira superfície óptica do olho. Um filme instável distorce a topografia, e o exame passa a descrever uma córnea diferente da real. A cirurgia também reduz temporariamente a produção lacrimal, o que agrava quem já apresenta déficit. Trato a superfície e repito os exames antes de qualquer decisão. Em parte dos casos, a queixa visual tem origem na superfície ocular e não no grau.

Glaucoma. Sem controle, impede. Controlado, entra como decisão, com uma consequência permanente: a cirurgia altera a espessura corneana, e a medida da pressão intraocular passa a exigir essa correção no cálculo durante todo o acompanhamento posterior.

Doenças autoimunes. Sem controle, impedem, porque a cicatrização da córnea depende de resposta imune previsível. Compensadas, a decisão é tomada em conjunto com o médico que acompanha o caso.

Diabetes. A oscilação glicêmica altera a hidratação do cristalino, faz o grau variar e interfere na cicatrização. Com a doença compensada e o grau estável, a avaliação segue o protocolo habitual.

Gestação e amamentação. A variação hormonal altera a hidratação da córnea e o grau pode oscilar no período. Adio a cirurgia até a estabilização.

Medicações em uso. Isotretinoína, amiodarona, sumatriptano, implante de levonorgestrel e colchicina integram a avaliação pré-operatória. Não constituem proibição automática, mas precisam ser informadas na consulta.

Herpes ocular. Não se opera com quadro ativo. Havendo histórico, a decisão inclui profilaxia antiviral, porque tanto o laser quanto o corticoide do pós-operatório podem reativar o vírus.

Catarata com repercussão visual. A conduta indicada passa a ser a cirurgia de catarata, que substitui o cristalino e corrige o grau no mesmo procedimento.

O que a cirurgia refrativa não corrige

A cirurgia refrativa não previne a presbiopia. Quem opera aos 30 anos necessitará de óculos para perto por volta dos 45, como qualquer pessoa. Quem opera aos 45 pode necessitar imediatamente para leitura. Essa é a principal fonte de insatisfação tardia, e decorre de expectativa não alinhada antes do procedimento.

A correção do grau também não altera o risco estrutural do olho míope alto. A predisposição a descolamento de retina e a glaucoma permanece, assim como a indicação de mapeamento de retina anual.

Vale registrar que expectativa irreal consta das listas de contraindicação ao lado do ceratocone e do glaucoma não controlado. Um resultado tecnicamente adequado em um paciente que esperava outro desfecho permanece um resultado insatisfatório.

O que a avaliação determina

A possibilidade de operar não é definida pela técnica nem pelo grau registrado na receita. É definida pelo mapa da córnea, pela espessura, pela estabilidade refracional e pela condição da superfície ocular. Parte relevante das pessoas que chegam ao consultório supondo um impedimento definitivo precisa apenas tratar a superfície ocular, ajustar o uso de lente de contato ou aguardar a estabilização do grau.

A avaliação para cirurgia refrativa é composta pelos exames abaixo. São eles, e não o grau isolado, que determinam se a cirurgia é possível e qual técnica é adequada.

Topografia e tomografia de córnea. Mapeiam a curvatura das duas faces da córnea e a espessura ponto a ponto. É o exame capaz de encontrar ceratocone antes de qualquer sintoma.

Paquimetria. Mede a espessura central da córnea. É dela que sai a estimativa de quanto leito estromal restaria depois do tratamento, ou seja, se a conta da margem de segurança fecha.

Refração com a acomodação relaxada. O músculo que ajusta o foco para perto consegue mascarar parte do grau, sobretudo em pacientes mais jovens. Quando ele não relaxa espontaneamente, uso colírio cicloplégico, que o desliga temporariamente para que a medida mostre o grau real. Operar sobre um grau mascarado leva a uma correção que não corresponde ao olho.

Avaliação do filme lacrimal e da superfície ocular. Determina se os outros exames são confiáveis, porque é a lágrima que forma a superfície por onde a luz entra antes da córnea.

Avaliação da motilidade e do alinhamento dos olhos. Verifica como os dois olhos trabalham juntos, o que importa quando a correção planejada muda o equilíbrio entre eles.

Onde fazer a avaliação em Brasília

O protocolo acima é o mesmo em qualquer lugar. O que muda de uma cidade para outra é onde encontrar esses exames e como eles são pagos. Atendo e opero em unidades na Asa Sul, na Asa Norte, em Taguatinga e no Lago Norte, e a aceitação de convênio varia conforme a unidade — inclusive para a consulta de avaliação. Vale confirmar qual delas atende o seu plano antes de marcar, porque isso costuma decidir por onde começar.

Ver os convênios atendidos ou conhecer a minha formação e as unidades.